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「細胞・組織を利用した医療用具又は医薬品の品質及び安全性の確保について」（平成11年7月30日付け医薬発第906号厚生省医薬安全局長通知）が改正され、確認の申請の様式が改められたもの。
（平成22年4月20日付け薬食審査発0420第1号にて記載要領あり。）
（平成22年11月1日付け薬食発1101第3号により改正あり。）

（平成23年6月30日付け薬食発0630第2号により、平成23年8月31日付けで廃止）